皮肌炎是一种严重的全身性疾患。急性期病情发展快,自身免疫性损伤严重,属本虚标实之证,应用大剂量清热解毒,清营凉血中药,加激素治疗,以迅速控制病情;亚急性、慢性期为虚实夹杂之证,治疗应扶正祛邪、调和阴阳、补益气血、活血通痹。正确的中医辨证论治,可明显缓解症状,减轻激素副作用,值得临床进一步研究推广。
皮肌炎中医称为"肌痹",是痹证中的一种。中医文献对肌痹的记载最早见于黄帝内经,《素问·长刺节论》曰:"病在肌肤,肌肤尽痛,名曰肌痹,伤于寒湿。"《素问·痹论》曰:"肌痹不已,复感于邪,内舍于脾。""脾痹者,四肢懈堕,发咳呕汁,上为大塞。"认为肌痹的基本特征是全身的皮肤肌肉疼痛,肌痹不愈,又感受了邪气,病邪就会侵犯脾脏,引起四肢倦怠无力、咳嗽、呕吐涎汁、胸膈上塞满感。《诸病源候论》认为痹证的病因病机是:"痹者,风寒湿三气杂至,合而成痹。""人腠理虚者,则由风湿气伤之。搏于血气,血气不行,则不宣,真邪相击,在于肌肉之间,故其肌肤尽痛。然诸阳之经,宣行阳气,通于身体,风湿之气,客在肌肤,初始为痹。若伤诸阳之经,阳气行则迟缓,而机关弛纵,筋脉不收摄,故风湿痹而复身体手足不随也。"认为风寒湿三邪侵袭人体是痹证的主要病因,人体腠理虚弱则易被邪气所伤,邪气与血气相搏于肌肉之间,血气阻滞不得宣通,故肌肤尽痛;若伤于诸阳之经,阳气运行迟缓,则身体手足不能活动。皮肌炎的病因病机多因先天禀赋不足,或情志内伤,气血逆乱,以致机体卫外失固,复感风寒湿邪,邪蕴肌肤,痹阻经络,郁而化热,而致皮肤红斑,肌肉疼痛;邪内传于脾,脾气受损则四肢肌肉无力;或因风湿毒邪侵袭,蕴阻肌肤,内传营血,热毒炽盛,气血两燔而引起急性发作;久病阴阳气血失调,脏气受损,出现心脾两虚或阳虚血淤等证。
1 辨证论治
1 1 急性活动期:热毒炽盛证(或毒邪化热证):起病急,病情进展快,高热或不规则发热,皮肤大片鲜红水肿性斑片或紫红色斑片,触之灼热,多发于面部及上胸背部,肌肉关节疼痛无力,伴口干口苦、心悸烦躁、小便短赤、大便秘结,舌质红绛,苔黄,脉滑数。治法:清热解毒,清营凉血。方药:清瘟败毒饮加减。水牛角片30ｇ(先煎),生石膏30ｇ(先煎),知母12ｇ,金银花15ｇ,连翘15ｇ,板蓝根30ｇ,黄连10ｇ,生地30ｇ,丹皮15ｇ,赤芍15ｇ,白茅根30ｇ,栀子10ｇ,生甘草10ｇ。肌肉关节疼痛较重者,加秦艽、葛根,徐长卿以祛风通络,消肿止痛;若高烧不退,加羚羊角粉1ｇ冲服。
1 2 亚急性活动期
1 2 1 湿热蕴蒸证(或脾胃湿热证):身热不扬,红斑色暗,肌肤肿痛,肢体重着无力,伴胸脘痞满,口粘口干,渴不多饮,大便不畅,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉滑。治法:清热化湿,通利经脉。方药:三妙散加味。苍术10ｇ,黄柏10ｇ,牛膝15ｇ,银花10ｇ,黄连6ｇ,茵陈30ｇ,生苡仁30ｇ,茯苓15ｇ,秦艽15ｇ,木瓜10ｇ。红斑肿胀明显加白茅根、紫草、丹皮。
1 2 2 风寒湿痹证(或寒湿凝滞证):起病缓慢,病情逐渐发展,不发热,皮肤出现暗红色斑片,干燥,少量脱屑,双侧上眼睑有紫红色水肿性斑片,全身肌肉关节疼痛,酸软无力,举臂、蹲起等动作困难,手足肿胀,舌质淡暗,苔白,脉弦缓。治法:祛风散寒,除湿健脾。方药:独活寄生汤合黄芪桂枝五物汤加减。独活10ｇ,桑寄生15ｇ,秦艽30ｇ,防风10ｇ,细辛3ｇ,牛膝15ｇ,黄芪15ｇ,桂枝10ｇ,赤白芍各10ｇ,茯苓15ｇ,忍冬藤30ｇ,炙甘草6ｇ。肌无力明显加党参、白术健脾益气。
1 3 慢性期
1 3 1 心脾两虚证(或阴阳失调、气血两虚证):病程迁延日久,皮肤红斑消退或呈淡红色,四肢肌肉萎缩,酸软无力,伴心悸气短,动则气促,纳差食少,腹胀便溏,舌质淡,脉细弱。治法:健脾养心,益气补血。方药:归脾汤加减。黄芪30ｇ,党参15ｇ,白术15ｇ,茯苓15ｇ,当归10ｇ,丹参30ｇ,羌独活各10ｇ,桂枝10ｇ,当归10ｇ,鸡血藤30ｇ,木香6ｇ,炙甘草10ｇ。面部红斑持续不退,加鸡冠花、凌霄花、生槐花以凉血化淤消斑;伴低热者加青蒿、地骨皮、鳖甲以退虚热。
1 3 2 阳虚血淤证(脾肾阳虚证):病程日久,面部皮色暗红发黑,四肢肌肉硬化萎缩,关节僵硬变形,畏寒肢冷,气短喘息,舌质淡暗,苔白,脉沉细涩。治法:温阳散寒,活血通痹。方药:阳和汤合身痛逐淤汤加减。鹿角胶10ｇ,熟地15ｇ,肉桂10ｇ,制附片10ｇ,仙灵脾15ｇ,黄芪30ｇ,地龙10ｇ,牛膝15ｇ,桃仁10ｇ,红花10ｇ,鸡血藤30ｇ。气短喘息呛咳者加人参、蛤蚧补肺益肾,纳气平喘。
2 各家学说
2 1 张志礼认为1)急性发作时多以毒邪化热为主,乃风寒湿邪入里化热,侵入营血,化热化火所致。治法:清热凉血解毒,活血通络止痛。方药:生玳瑁面3ｇ(或羚羊角粉0 6ｇ)(分冲),双花藤15ｇ,鸡血藤30ｇ,丹皮15ｇ,赤芍10ｇ,生地15ｇ,茅根30ｇ,板蓝根30ｇ,败酱草15ｇ,元胡10ｇ,川楝子10ｇ,丹参15ｇ等。此型急性发作,一般情况下单纯中药对重症患者很难控制病情发展,配合西药皮质类固醇激素治疗,效果较为理想。(2)寒湿凝滞证:病程迁延,治法温化寒湿,理气活血,通络止痛。方药:黄芪15ｇ,党参10ｇ,白术10ｇ,茯苓15ｇ,桂枝10ｇ,白芥子10ｇ,元胡10ｇ,鸡血藤30ｇ,丹参15ｇ,首乌藤30ｇ,秦艽15ｇ,乌梢蛇10ｇ,仙灵脾10ｇ,菟丝子15ｇ等。(3)阴阳失调、气血两虚证:多见于疾病后期,治法益气养阴,调和阴阳,活血通络。方药:黄芪15ｇ,太子参15ｇ,白术10ｇ,茯苓10ｇ,首乌藤30ｇ,鸡血藤30ｇ,天仙藤15ｇ,钩藤10ｇ,丹参15ｇ,赤白芍各10ｇ,当归10ｇ,沙参15ｇ。后两型中医治疗重点应放在扶正及活血通络散淤上,相应减少皮质激素用量。
2 2 查玉明辨治五法1)温阳益气,扶正起衰。适用于阳气虚衰证,方用黄芪桂枝五物汤加当归、鸡血藤、怀牛膝、细辛。(2)驱逐寒邪,温通经脉。适用于寒凝血脉证,方用当归四逆汤合乌头汤加红花、穿山龙。(3)益气血,复化源。适用于正虚邪恋之虚损证,方用八珍汤合小柴胡汤化裁;(4)养血润躁,化淤通络。适用于肌肤枯燥证,方用荆防四物汤加首乌、蝉蜕、红花、连翘。(5)清热化湿,消肿解毒。适用于湿热互结证,方用当归拈痛汤加金银花、连翘、细辛、红花。
2 3 陈亦人认为:皮肌炎与《金匮要略》中之阴阳毒十分相似。仲景处以"升麻鳖甲汤"意在解毒滋阴,活血通阳。至于多发性肌炎,因无典型的皮肤表现,类似于中医之痹证。治疗皮肌炎以化淤通络,解毒通阳为基本***。在激素与中医药联合应用的过程中应注意:大量激素应用期患者多表现为肝肾阴虚,湿热内蕴证,当以滋补肝肾,清热凉血为法;激素减停过程中,多有阳气不足的表现,应适当地补气升阳,逐渐撤减激素。
3 中医或中西医结合治疗皮肌炎
李建军等治疗多发性肌炎30例。治疗方法:中药基本方:生黄芪、土茯苓、蛇舌草各30～60ｇ,白术、茯苓各10～15ｇ,苡仁30ｇ,莪术15～30ｇ,元胡10～20ｇ,桔梗、升麻、牛膝、甘草各10ｇ,随证加减,同时予激素治疗,平均予泼尼松1ｍｇ·ｋｇ-1·ｄ-1。随访8个月,显效16例,有效4例,总有效率100%,疗效显著优于单用激素对照组。
张志礼等治疗皮肌炎26例,其中毒热型16例,寒湿凝滞型2例,阴阳失调型8例。西药配合皮质类固醇激素或硫唑嘌呤。平均疗程77.5天,显效5例(19 2%),有效17例,死亡4例,总有效率84 6%。治疗前激素平均用量52 5ｍｇ,治疗后平均用量18.2ｍｇ。
牛明珍治疗皮肌炎18例,为西药治疗效果不显著者。分为毒热型、寒湿型、虚损型三型论治。毒热型治宜清营解毒,活血止痛,生牛角、金银花、连翘、生地、丹皮、白茅根、赤芍、薏苡仁、木防己、元胡、郁金、黄连;寒湿型治宜益气温阳,活血通络,黄芪、红参、白术、茯苓、怀山药、丹参、鸡血藤、天麻、乌梢蛇、秦艽、桂枝;虚损型治当调和阴阳,益气养血通络,夜交藤、鸡血藤、络石藤、清风藤、当归、赤芍、白芍、丹参、熟地、黄芪、太子参、茯苓。结果:痊愈6例,好转10例,无效2例。
韦俊等治疗小儿皮肌炎9例。急性期热毒炽盛,气营两燔,方用清瘟败毒饮化裁;湿热滞留中焦型,方用甘露消毒饮化裁。慢性期风湿留络,脾肾两虚型,方用独活寄生汤化裁;气阴两虚型,方用一贯煎化裁。恢复期气血两虚型,方用八珍汤化裁;肝肾阴虚型,方用六味地黄汤化裁。西药用泼尼松、硫唑嘌呤或雷公藤多苷。治疗结果:痊愈8例,显效1例。
4 外治疗法面部红斑可外搽氧化锌软膏护肤遮光。肌肉关节疼痛无力,皮肤不红,肢端青紫发凉者,可用红花五灵脂药酒、木瓜药酒涂搽按摩;或用透骨草30ｇ,桂枝15ｇ,红花10ｇ,木瓜15ｇ,苏木20ｇ,煎汤熏洗浸渍患处。
5 针灸针灸治疗适用于亚急性、慢性期,对肌肉功能恢复有一定帮助。主穴取足三里、三阴交、曲池,配穴取阳陵泉、肩隅等。
6 中成药、验方
6 1 薄盖灵芝注射液:系薄盖灵芝菌丝体制剂。灵芝功擅滋补强壮,扶正培本,具有增进肌力,改善肌萎缩的作用。适合于皮肌炎恢复期,每日肌注1～2支,连用1～4个月。
6 2 雷公藤多苷片:雷公藤具有清热解毒、活血化淤,消肿散结的功能,实验研究证明有抗肿瘤活性和抗炎、调节免疫作用。用法用量:1 0～1 5ｍｌ·ｋｇ-1·ｄ-1,分2～3次服用。注意定期化验血、尿常规及肝功能。
6 3 清开灵注射液:主要成分牛黄、水牛角、黄芩、金银花、栀子等。具有清热凉血解毒作用。适用于皮肌炎急性期热毒炽盛证。用法用量:40ｍｌ/次,加入5%葡萄糖注射液或0 9%氯化钠溶液500ｍｌ中,静脉滴注,1次/ｄ,10～15次为1疗程。
6 4 丹参注射液:具有活血化淤,清心安神功效。现代药理研究丹参能改善微循环,增加心肌、肝脏血流量,抑制肝、肺纤维化,抑制炎症反应等作用。适用于皮肌炎有心肌损害、肺纤维化者。用法用量:40ｍｌ/次,加入0 9%氯化钠溶液或5%葡萄糖注射液500ｍｌ中,静脉滴注,1次/ｄ,10～15次为1疗程。
6 5 阿胶:研究表明阿胶含有较多的赖氨酸,能使发生营养性肌肉退化的豚鼠的尿肌酸排出减少,发病率下降。可辨证用于皮肌炎的治疗。
